Приложение N 10. Акт выполненных социальных транспортных услуг

Приложение N 10
к Порядку
предоставления социальных
услуг на дому пожилым
гражданам, инвалидам

Утверждаю

Директор

(наименование поставщика социальных услуг)

(подпись)

(ФИО директора)

"

"

год

(дата)

Акт выполненных социальных транспортных услуг

Работником

(сокращенное наименование)

(ФИО исполнителя)

"

"

20

г. гр.

(дата выполнения)

(ФИО)

выполнена транспортная услуга (легкового автомобиля, легкового автомобиля (с подъемником); грузового автомобиля)*

Адрес отправления

Адрес прибытия

.

Время начала услуги

время окончания услуги

в т.ч. время ожидания

Услуги выполнил

(ФИО исполнителя)

(подпись исполнителя)

Расчет оплаты за выполненные услуги

N п/п

Наименование услуги

Объем работ (час; км)

Стоимость услуги (час; км), руб.

в т.ч. стоимость ожидания автомобиля, руб.

Общая стоимость, руб.

Примечание

1.

Итого:

Расчет произвел

(должность)

(подпись)

(ФИО)

Выполнение работ подтверждаю, претензий к обслуживанию и расчету не имею

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)

* - нужное подчеркнуть

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев