Приложение N 15. Форма списка досрочно проголосовавших избирателей

Приложение N 15
к постановлению избирательной комиссии
Краснодарского края
от 21 февраля 2017 г. N 6/91-6

(рекомендуемая форма) Использовать только по решению территориальной избирательной комиссии!!!

Выборы депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края

созыва

20

года

(дата выборов)

Список досрочно проголосовавших избирателей

в помещении

(наименование территориальной избирательной комиссии)

по избирательному участку N

(адрес участковой избирательной комиссии: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

Избирательный участок N

Страница N

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах

Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень (избирательные бюллетени)

Особые отметки

Наименование выборов (референдума)

Наименование выборов (референдума)

Наименование выборов (референдума)

1.

2.

3.

...

Текст записи на последней странице данного списка:

Итого в данный список включены

избирателей.

Председатель территориальной избирательной комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

МП

Секретарь территориальной избирательной комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Примечание: данная примерная форма документа используется территориальной избирательной комиссией исключительно в случае совмещения дня голосования на выборах депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края с днем голосования на выборах в органы государственной власти Российской Федерации, референдуме Российской Федерации, в ходе которых законом предусмотрено голосование по открепительным удостоверениями.