Приложение. Заявление об увеличении размера ежемесячного вознаграждения на 60 процентов, за оказание услуг по воспитанию приемных детей, являющихся инвалидами или имеющих ограниченные возможности здоровья

Приложение
к Порядку
увеличения размера ежемесячного
вознаграждения, причитающегося
приемным родителям за оказание
услуг по воспитанию приемных
детей, на 60 процентов

			Форма
			(Полное наименование органа опеки и попечительства)
			(Ф.И.О и адрес места жительства / проживания приемного родителя)
Заявление об увеличении размера ежемесячного вознаграждения на 60 процентов, за оказание услуг по воспитанию приемных детей, являющихся инвалидами или имеющих ограниченные возможности здоровья
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство		документ, удостоверяющий личность:			.
(когда и кем выдан)
На основании
(указать вид документа (справка медико-социальной экспертизы или заключение психолого-медико-педагогической комиссии), номер, дату и орган выдавший документ)
прошу увеличить мне размер ежемесячного вознаграждения на 60 процентов за оказание услуг по воспитанию несовершеннолетнего приемного ребенка
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
являющегося инвалидом или имеющего ограниченные возможности здоровья.
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, персональных данных приемного ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
				(подпись, дата)

Начальник отдела развития семейных форм устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в управлении по работе с несовершеннолетними, опеке и попечительства

Ю.Л. Босенко