Приложение N 1. Форма заявления о заключении договора на размещение площадок для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен на земельных участках, находящиеся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 1
к приказу государственного
управления ветеринарии
Краснодарского края
от 20 марта 2017 г. N 81

Форма заявления о заключении договора на размещение площадок для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен на земельных участках, находящиеся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Наименование уполномоченного органа

Заявление о заключении договора на размещение площадок для дрессировки собак, площадок для выгула собак, а также голубятен на земельных участках, находящиеся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

(наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя; фамилия, имя, отчество и паспортные данные физического лица (представителя заявителя), в том числе действующего на основании доверенности)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об установлении Порядка и условии размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края" прошу заключить

договор на размещение объекта:

(наименование объекта)

на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной собственности,

расположенном по адресу:

(Краснодарский край, район, городское или сельское поселение, улица)

1. Сведения о заявителе: 1.1. Юридическое лицо:

Наименование:

Место нахождения:

Организационно-правовая форма:

ОГРН:

ИНН:

Почтовый адрес:

Адрес электронной почты:

Номер телефона:

1.2. Индивидуальный предприниматель:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Адрес регистрации:

Адрес места жительства:

ОГНИП:

ИНН:

Адрес электронной почты:

Номер телефона:

1.3. Физическое лицо:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации:

Адрес места жительства:

ИНН (при наличии):

Адрес электронной почты:

Номер телефона:

1.4. Представитель заявителя:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

Адрес регистрации:

Адрес места жительства:

Адрес электронной почты:

Номер телефона:

2. Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование образованного

земельного участка или его части):

Кадастровый номер квартала (в случае, если планируется размещения объекта на землях, находящихся

в государственной или муниципальной собственности):

Адрес (адресные ориентиры земельного участка):

Срок использования земельного участка в связи с размещением объекта

Подтверждаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством Российской Федерации и Законодательством Краснодарского края.

Ответственность за достоверность предоставляемых в уполномоченный орган

сведений и документов несу лично в соответствии с

(наименование органа)

законодательством Российской Федерации.

К заявлению приложены следующие документы:

1.

2.

3.

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (печать - при наличии)

Начальник отдела правовых и имущественных отношений

Ю В. Лопатин