Приложение N 34. Заявление кандидата о назначении члена соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 34
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 21 марта 2017 г. N 8/123-6

В

,

(наименование избирательной комиссии)

от кандидата в депутаты Законодательного Собрания Краснодарского края по

(наименование и номер избирательного округа)

(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

В соответствии с пунктами 19 и 20.1 статьи 16 Закона Краснодарского края "О системе избирательных комиссий, комиссий референдума в Краснодарском крае" я,

,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения

года, кандидат в депутаты Законодательного

(число)

(месяц)

(год)

Собрания Краснодарского края по

(наименование и номер избирательного округа)

назначаю членом

(наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)

избирательной комиссии с правом совещательного голоса

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

года, адрес места жительства

(число)

(месяц)

(год)

(наименование субъекта Российской Федерации)

,

(район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

.

(вид документа, серия и номер)

место работы и должность (род занятий)

Заявление о согласии осуществлять указанную деятельность прилагается.

Приложение: на

л.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

20

г.

(число)

(месяц)