Приложение N 20. Заявление гражданина о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 20
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 21 марта 2017 г. N 8/123-6

В

*

от

(фамилия, имя, отчество члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса)

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

число, месяц, год рождения, основное место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), занимаемая должность, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность гражданина, контактный телефон, даю согласие быть

членом

*

с правом совещательного голоса

от избирательного объединения

.

(наименование избирательного объединения)

(или)

назначенным кандидатом

выдвинутым по

(фамилия, имя, отчество)

одномандатному избирательному

округу N

.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

20

г.

(число)

(месяц)

* При назначении членом избирательной комиссии Краснодарского края, окружной избирательной комиссии, территориальной избирательной комиссии, участковой комиссии избирательного участка N ___ - ___ с правом совещательного голоса в заявлении указывается соответствующая избирательная комиссия.