Приложение N 14. Заявление в письменной форме выдвинутого лица о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу

Приложение N 14
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 21 марта 2017 г. N 8/123-6

В

(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания

Краснодарского края

созыва по

,

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

избирательному объединению

.

(наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Законодательного Собрания Краснодарского края. Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому инициатору выдвижения на включение меня в состав краевого списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на выборах депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края

созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -

года, место рождения -

(число)

(месяц)

,

адрес места жительства -

,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты)

вид документа -

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

,

ИНН -

, гражданство -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование -

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с

указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

(основное место

,

работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

(подпись собственноручно)

(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечание. 1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание, или полностью собственноручно. 2. Сведения, указанные в заявлении, подтверждаются соответствующими документами. 3. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения. 4. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. 5. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". 6. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся, а в случае заполнения готовой формы - ставится прочерк. 7. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся, а в случае заполнения готовой формы - ставится прочерк. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер. 8. Если у кандидата имелась или имеется судимость, в заявлении указываются сведения о судимости кандидата в объеме, установленном пунктом 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости. Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".