Приложение N 48. Заявление о согласии гражданина быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам

Приложение N 48
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 21 марта 2017 г. N 8/123-6

В

(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого

(в порядке самовыдвижения / избирательным объединением с указанием его наименования)

по

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края

созыва.

Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым вопросам

я даю согласие быть:

.

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

вид документа -

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

,

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

(подпись)

(дата)

Примечание. 1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. 2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.