Приложение N 33. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 33
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 21 марта 2017 г. N 8/123-6

В

(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата,

выдвинутого

(в порядке самовыдвижения / избирательным объединением с указанием его наименования)

по

,

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края

созыва.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

.

(фамилия, имя, отчество кандидата)

(дата рождения кандидата)

Сведения о себе:

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

вид документа -

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

,

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

(подпись)

(дата)

Примечание. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.