Приложение N 9. Акт обследования частного жилого помещения, поврежденного в результате чрезвычайной ситуации, вызванной

Приложение N 9
к методическим рекомендациям
по подготовке документов,
обосновывающих размер
запрашиваемых средств
на мероприятия по предупреждению
и ликвидацию чрезвычайных
ситуаций и их последствий
за счет средств федерального
и краевого бюджетов

Согласовано

Утверждаю

Начальник отдела ГО и ЧС администрации

Глава

поселения

муниципального образования

район

района

/

/

(подпись)

ФИО

(подпись)

ФИО

"

"

2015 г.

"

"

2015 г.

М.П.

М.П.

Акт обследования частного жилого помещения, поврежденного в результате чрезвычайной ситуации, вызванной

из-за

, на территории

поселения

района

года

Адрес жилого помещения:

ФИО (собственника жилого помещения)

Члены семьи собственника проживающие и(или) зарегистрированные в обследуемом жилом помещении и иные пострадавшие граждане

1.

2.

3.

4.

5.

Жилое помещение (квартира, дом), площадью

кв. м, имеет следующие повреждения:

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Члены комиссии:

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

С заключением комиссии согласен (согласна) собственник (в случае отсутствия, член его семьи) жилого помещения:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Начальник отдела документального сопровождения мероприятий по чрезвычайным ситуациям

М.В. Аншаков