Приложение N 10. Акт обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, вызванной

Приложение N 10
к методическим рекомендациям
по подготовке документов,
обосновывающих размер
запрашиваемых средств
на мероприятия по предупреждению
и ликвидацию чрезвычайных
ситуаций и их последствий
за счет средств федерального
и краевого бюджетов

Согласовано

Утверждаю

Начальник отдела ГО и ЧС администрации

Глава

поселения

муниципального образования

район

района

/

/

(подпись)

ФИО

(подпись)

ФИО

"

"

2015 г.

"

"

2015 г.

М.П.

М.П.

Акт обследования утраченного имущества граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, вызванной

из-за

, на территории

поселения

района

2015 года

Адрес местожительства:

ФИО (собственника жилого помещения)

Где утрачено имущество (в жилом помещении или в нежилом

помещении)

Если имущество утрачено в нежилом помещении и указать наименование нежилого помещения

Пострадавшие члены семьи собственника проживающие и(или) зарегистрированные в жилом помещении (в котором находилось утраченное имущество) и иные пострадавшие граждане

Перечень утраченного имущества:

Заключение комиссии: имущество утрачено частично / полностью (ненужное зачеркнуть).

Комиссия в составе: Председатель комиссии:

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Члены комиссии:

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

С заключением комиссии согласен (согласна) собственник (в случае отсутствия, член его семьи) жилого помещения

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Начальник отдела документального сопровождения мероприятий по чрезвычайным ситуациям

М.В. Аншаков