Приложение N 3. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях принятия их на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                    Главе муниципального образования

                                    ________________________________

                                    от _____________________________

                                    ________________________________

                                    зарегистрированного(ой) ________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    телефон ________________________

Заявление
о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Прошу признать малоимущими меня / мою семью из _____ человек, проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною (нами) сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден(а)(ы) о последствиях, предусмотренных статьей 13 закона Краснодарского края от 29 декабря 2009 года N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях принятия на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях", при выявлении указанных мною(нами) неполных сведений или сведений не соответствующих действительности.

В соответствии со статьей 11 закона Краснодарского края от 29 декабря 2009 года N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях принятия на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях", прилагаю(ем) следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __________;

2) _________________________________________________________________________ __________;

3) _________________________________________________________________________ __________;

4) _________________________________________________________________________ __________;

5) _________________________________________________________________________ __________;

6) _________________________________________________________________________ __________;

7) _________________________________________________________________________ __________;

8) _________________________________________________________________________ __________;

9) _________________________________________________________________________ __________;

10) _________________________________________________________________________ _________;

                                      Подписи заявителя и всех

                                      дееспособных членов его семьи

                                      _____________________________

                                      (подпись) (Фамилия, инициалы)

                                      _____________________________

                                      (подпись) (Фамилия, инициалы)

                                      _____________________________

                                      (подпись) (Фамилия, инициалы)

"__________"___________ 20__ г.

Заместитель главы муниципального образования

А.В. Служалый