Приложение N 3. Заявление об установлении наличия (отсутствия) у него предусмотренных законодательством Российской Федерации оснований признания нуждающимся в жилом помещении

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по определению наличия
(отсутствия) у гражданина
предусмотренных законодательством
оснований признания нуждающимся
в жилом помещении

	Главе муниципального образования город Новороссийск
	от гражданина(ки)
		(фамилия)
	(имя)
	(отчество)
	зарегистрированного(ой) по адресу:
	(почтовый индекс, населенный пункт,
				,
	улица, номер дома, корпуса, квартиры)
	номера телефонов: домашнего			,
	мобильного

Заявление
об установлении наличия (отсутствия) у него предусмотренных законодательством Российской Федерации оснований признания нуждающимся в жилом помещении

Прошу признать нуждающимися в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма меня / мою семью из ________ человек, проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание
1.
2.
...

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною (нами) сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Прилагаю(ем) следующие документы:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

				(подпись)		(Фамилия, инициалы)
				(подпись)		(Фамилия, инициалы)
				(подпись)		(Фамилия, инициалы)
				(подпись)		(Фамилия, инициалы)
"		"		201		г.

Заместитель главы муниципального образования город Новороссийск

А.В. Служалый