Приложение N 3. Образец заполнения заявления на получение специального разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящихся в собственности муниципального образования город Новороссийск

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

Образец
заполнения заявления на получение специального разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящихся в собственности муниципального образования город Новороссийск

Реквизиты заявителя                   В Управление транспорта и связи

ООО "Новоросавтодорсервис"            администрации муниципального

353907, г. Новороссийск,              образования город Новороссийск

ул. Леднева, д. 256

тел.+7 (8617) 22-59-74,

e-mail:nads@list.ru

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от 982 N 17.09.2016 г.

поступило в _________________________

дата ________________ N _____________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ООО "Новоросавтодорсервис", 353907, г. Новороссийск, ул. Леднева, д. 256, тел.+7 (8617) 22-59-74

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

2315155379 / 1092315004946

Маршрут движения

ул. Портовая 6 (ПАО "НМТП") - ул. Ревельская - ул. Судостальская - ул. Сакко и Ванцетти - ул. Пролетарская - ул. Робеспьера - ул. Элеваторная - ул. Васенко - ул. Мефодиевская - ул. Маркова 32 (ООО "ТСП").

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

10.12.2016 г.

по

10.02.2017 г.

На количество поездок

10 (десять)

Характеристика груза:

Делимый

Да

Нет

Наименование <**>

Габариты (длина-ширина-высота) (м.)

Масса (т.)

Бульдозер "CAT DS6R2"

12,0 - 2,8 - 3,2

26,2

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

MAN TGA 26.480 TSC, гос. N О777ТХ/123 + полуприцеп тяжеловоз "Тверьстроймаш" 993940-L52, гос. N ЕЕ5892/123

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т.)

23,1 / 49,3

Масса тягача (т.)

Масса прицепа (полуприцепа) (т.)

7,50

15,6

Расстояния между осями (м.)

3,50 - 1,36 - 4,50 - 1,40 - 1,40 - 1,40

Нагрузки на оси (т.)

6,50 - 7,00 - 7,00 - 7,20 - 7,20 -7,20 - 7,20

Пневмоподвеска (ось)

2

Двухскатные (ось)

2

8 и более колес (ось)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м.)

Ширина (м.)

Высота (м.)

Минимальный радиус поворота с грузом (м.)

21,0

2,80

4,40

15,0

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Без сопровождения

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час.)

20,0

Банковские реквизиты

р/ч. 40702810130400101301, Универсальный филиал 8619/0133, Краснодарское ОСБ 8619, г. Краснодар, к/с 30101810100000000602, БИК 040349602, ИНН 2315155379

Оплату гарантируем

Директор

С.А. Дьяков

(должность)

(подпись)

(фамилия)

__________________________

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указываются полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Заместитель главы муниципального образования город Новороссийск

А.И. Яменсков