Приложение N 3. Заявление на получение социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 января 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 23 ноября 2017 г. N 1814

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении
социальной выплаты в целях
частичной компенсации родителям
(законным представителям) стоимости
приобретенных путевок (курсовок)
для детей
(с изменениями от 23 ноября 2017 г.)

                                ____________________________________

                                Руководителю уполномоченного органа

                                   (должность, инициалы, фамилия)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                  фамилия, имя, отчество заявителя

                                ____________________________________

                                зарегистрированного(ой) по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                проживающего(ей) по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                документ, удостоверяющий личность

                                ____________________________________

                                выдан ______________________________

                                ____________________________________

                                тел. (обязательно)__________________

                               Заявление

   Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной

компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) для моего

ребенка

__________________________________________________________________.

      фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

Сведения о рождении ребенка:

___________________________________________________________________

       серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

___________________________________________________________________

          место государственной регистрации свидетельства

Сведения о заключении или расторжении брака (в случае если фамилия

родителя не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о

рождении ребенка):

___________________________________________________________________

    фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

___________________________________________________________________

              дата заключения или расторжения брака

___________________________________________________________________

          место государственной регистрации свидетельства

Сведения о приобретенной путевке (курсовке):

___________________________________________________________________

  наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

___________________________________________________________________

                       период пребывания ребенка

_________________________________________________________________

                   стоимость путевки (курсовки), руб.

Сведения о банковских реквизитах заявителя:

___________________________________________________________________

     наименование кредитного учреждения Российской Федерации

___________________________________________________________________

                        номер счета заявителя

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

заведомо недостоверных сведений.

   В случае выявления недостоверных сведений полученную мною

социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме.

   Мне разъяснено, что неполучение мною возвращенных уполномоченным

органом документов для доработки по истечении 6-месячного срока со

дня учета заявления в электронном журнале, является основанием

прекращения предоставления социальной выплаты.

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не

получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации

оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

   Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных,

необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и

восполнения отсутствующей информации от соответствующих

федеральных, краевых органов государственной власти и органов

местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а

также на обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных ребенка.

"___" ___________ 20___ года ______________ _______________________

подпись заявителя расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах

приняты "_____" _____________ 20____ года "_____" час. "_____" мин.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов*	Количество листов
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

*В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".

_____________________   ____________________  _____________________

     должность                 подпись                Ф.И.О.

  должностного лица       должностного лица      должностного лица

уполномоченного органа     уполномоченного   уполномоченного органа

       (МФЦ)                 органа (МФЦ)              (МФЦ)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Линия отреза

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные _____________________________

                        фамилия, имя, отчество заявителя

для получения социальной выплаты в целях частичной компенсации

стоимости приобретенной путевки (курсовки) для ребенка ____________

___________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова