Приложение N 3. Форма отзыва согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к положению, определяющему политику
департамента по делам казачества и
военным вопросам Краснодарского края,
в отношении обработки и защиты
персональных данных

Утвержден
приказом департамента
по делам казачества и
военным вопросам
Краснодарского края
от 22.06.2017 N 52

Форма

                                  Руководителю департамента по делам

                                  казачества и военным вопросам

                                  Краснодарского края

                                  __________________________________

                                  (наименование или Ф.И.О. оператора)

                                  адрес: ___________________________

                                  от _______________________________

                                      (Ф.И.О. субъекта персональных

                                             данных)

                                  адрес: ___________________________

                                  __________________________________

                                  телефон: ________________________,

                                  адрес электронной почты: _________

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

                                        "____" _____________ ____ г.

___________________________________________________________________

            (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных

от "___"__________ г. N _____ заявил о согласии на обработку

____________________________________________________________________

             (наименование или Ф.И.О. оператора)

персональных данных на следующих условиях:

В связи с __________________________________________, руководствуясь

частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", заявляю об отзыве указанного согласия

на обработку персональных данных.

Приложение:

1. Копия доверенности от "___"_____________ ___ г. N _________ (если

отзыв предоставляется представителем субъекта персональных данных).

"____ "___________ _____ г.

Субъект персональных данных (представитель):

                     ______________________________________ (Ф.И.О.)

Начальник отдела государственной службы и кадров, правового и финансового обеспечения департамента по делам казачества и военным вопросам Краснодарского края

А.Н. Гуров