Приложение N 1. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по надзору
в строительной сфере Краснодарского края
государственной услуги по признанию граждан,
чьи денежные средства привлечены для
строительства многоквартирных домов
и чьи права нарушены, пострадавшими и
ведения реестра таких граждан

Заявление
о включении в реестр пострадавших граждан

                В департамент по надзору в строительной сфере

                         Краснодарского края

Прошу включить в реестр пострадавших граждан (в соответствии с

Приказом Минстроя России от 12.08.2016 N 560/пр):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

удостоверяющего личность/

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия, данные документа,

удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Телефон заявителя: ________________________________________________

Электронная почта заявителя _______________________________________

Объект долевого строительства: ____________________________________

                              адрес (почтовый и (или) строительный),

___________________________________________________________________

              (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: ___________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки

(в случае уступки права требования по договору участия в долевом

строительстве) ____________________________________________________

___________________________________________________________________

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных

средств в счет цены договора участия в долевом строительстве и (или)

договора уступки (в случае уступки права требования

по договору участия в долевом строительстве) _______________________

Приложение: копии документов на _______ листах в 1 экземпляре

Результат рассмотрения моего заявления прошу мне направить:

                    почтой на бумажном носителе,

                    на электронную почту

                    (нужное подчеркнуть)

Заявитель: _________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой

персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или

совокупность действий (операций), совершаемых с использованием

средств автоматизации или без использования таких средств с

персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

________________________  _____________ " ____" ______ 20__ г.

                           (подпись)

_______________________

   Ф.И.О. заявителя

   (представителя)