Приложение N 1. Форма заявления о согласовании расчета вероятного вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц на территории Краснодарского края в результате аварии гидротехнического сооружения

Приложение N 1
к Порядку согласования
расчета вероятного вреда,
который может быть причинен жизни,
здоровью физических лиц, имуществу
физических и юридических лиц
на территории Краснодарского края
в результате аварии
гидротехнического сооружения

Форма

Фирменный бланк (при наличии)

исх. N ___ от _______ Краснодарского края       Министерство природных ресурсов

Заявление
о согласовании расчета вероятного вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц на территории Краснодарского края в результате аварии гидротехнического сооружения

   1. Заявление подается (нужное отметить знаком - V):

собственником

эксплуатирующей организацией

   2. Сведения о заявителе:

   1) для юридического лица:

   Полное наименование _____________________________________________

   Сокращенное наименование ________________________________________

   Место нахождения ________________________________________________

   ОГРН ____________________________________________________________

   ИНН _____________________________________________________________

   Должность и фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя ____

____________________________________________________________________

   2) для индивидуального предпринимателя:

   Фамилия _________________________________________________________

   Имя _____________________________________________________________

   Отчество (при наличии) __________________________________________

   Место жительства ________________________________________________

   ИНН _____________________________________________________________

   3) для гражданина:

   Фамилия _________________________________________________________

   Имя _____________________________________________________________

   Отчество (при наличии) __________________________________________

   Место жительства ________________________________________________

   3. Телефон, адрес электронной почты _____________________________

   4. Общие сведения о гидротехническом сооружении:

   полное и сокращенное наименование _______________________________

____________________________________________________________________

   местоположение __________________________________________________

   кадастровый (или условный) номер (заполняется, если право

собственности зарегистрировано в Едином государственном реестре

недвижимости)

   назначение ______________________________________________________

   год ввода во временную и постоянную эксплуатацию ________________

   период эксплуатации _____________________________________________

   5. Основные характеристики гидротехнического сооружения:

   класс ___________________________________________________________

   состав __________________________________________________________

   параметры _______________________________________________________

   6. Сведения о собственнике (заполняется, если заявление подается

эксплуатирующей организацией):

   наименование ____________________________________________________

   место нахождения ________________________________________________

   ОГРН ____________________________________________________________

   ИНН _____________________________________________________________

   должность и фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя ____

____________________________________________________________________

   телефон _________________________________________________________

   7. Сведения об эксплуатирующей организации (заполняется при наличии

эксплуатирующей организации и если заявление подается собственником):

   наименование ____________________________________________________

   место нахождения ________________________________________________

   ОГРН ____________________________________________________________

   ИНН _____________________________________________________________

   должность и фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя ____

____________________________________________________________________

   телефон _________________________________________________________

   Прошу согласовать расчет вероятного вреда, который может быть

причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и

юридических лиц на территории Краснодарского края в результате аварии

гидротехнического сооружения.

   Приложения:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

Достоверность и полноту информации, представленной в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель _____________  _________________   ____________________

              (должность)      (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

                  _________________________

Исполняющий обязанности заместителя министра природных ресурсов Краснодарского края

Р.А. Авдеев