Приложение N 1. Форма заявления о создании искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности и расположенном на территории Краснодарского края, или его части

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов Краснодарского края
государственной услуги по выдаче
разрешения на создание искусственного
земельного участка на водном объекте,
находящемся в федеральной собственности
и расположенном на территории
Краснодарского края, или его части

Форма

Фирменный бланк (при наличии)

исх. N ____ от ____________            Министерство природных ресурсов

                                       Краснодарского края

Заявление
о создании искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности и расположенном на территории Краснодарского края, или его части

1. Для юридического лица:

Полное наименование ________________________________________________

Сокращенное наименование ___________________________________________

Место нахождения ___________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя ___________________

____________________________________________________________________

2. Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

3. Для гражданина:

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата, кем

и когда выдан) _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Телефон, адрес электронной почты ________________________________

   Прошу выдать разрешение на создание искусственного земельного

участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности и

расположенном на территории Краснодарского края, или его части

____________________________________________________________________

           (наименование водного объекта или его части)

   Планируемое местоположение и границы (географические координаты)

искусственного земельного участка __________________________________

____________________________________________________________________

   Искусственный земельный участок планируется использовать для ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (с указанием предполагаемого целевого назначения,

           вида (видов) разрешенного использования

               искусственного земельного участка)

с целью размещения ______________________________________________