Приложение N 5. Форма разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте или его части, находящемся в федеральной собственности и расположенном на территории Краснодарского края, или его части

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов Краснодарского края
государственной услуги по выдаче
разрешения на создание искусственного
земельного участка на водном объекте,
находящемся в федеральной собственности
и расположенном на территории
Краснодарского края, или его части

Форма

Министерство природных ресурсов
Краснодарского края

Разрешение N 0000
на создание искусственного земельного участка на водном объекте или его части, находящемся в федеральной собственности и расположенном на территории Краснодарского края, или его части

   Разрешение выдано _______________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

        индивидуального предпринимателя, место его жительства,

                полное наименование юридического лица,

                      его место нахождения, ОГРН)

на основании заявления _____________________________________________

                              (дата, регистрационный номер)

для создания искусственного земельного участка на водном объекте,

находящемся в федеральной собственности и расположенном на территории

Краснодарского края, или его части - _______________________________

____________________________________________________________________

  (наименование водного объекта, на котором планируется создание

              искусственного земельного участка)

   Планируемое местоположение искусственного земельного участка ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Искусственный земельный участок планируется использовать для ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (с указанием предполагаемого целевого назначения, вида

       (видов) разрешенного использования искусственного

                       земельного участка)

с целью размещения _________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование конкретного объекта капитального строительства

          для размещения которого создается искусственный

                          земельный участок)

Дата выдачи: "____" ________________ 20___ г.

________________________________ _________ _______________________

(должность уполномоченного лица) (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

                            ___________________

Начальник отдела водопользования управления водных ресурсов

Г.М. Шульга