Приложение N 1. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

Приложение N 1
к Порядку предоставления
воспитанникам организаций для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
Краснодарского края, путевок (курсовок)
в организации отдыха детей и их оздоровления

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

__________________________          "___" __________ 20__ года

    место составления

   В соответствии с ________________________________________________

                  реквизиты документа, которым образована комиссия

________________________________________________ комиссия в составе:

1. _________________________________________________________________

                               должность, Ф.И.О.

2._________________________________________________________________

                               должность, Ф.И.О.

3._________________________________________________________________

                               должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что утрачен отрывной (обратный) талон к путевке

(курсовке)N ___________ для ребенка ________________________________

____________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

фактически пребывавшего в __________________________________________

____________________________________________________________________

  наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

в период с _______________ по __________________ 20____ года.

   Приложение: справка организации отдыха детей и их оздоровления,

подтверждающая факт оказанных услуг ребенку по путевке (курсовке)

с указанием фактического срока пребывания ребенка на 1 л.

                             ________________ _____________________

                                подпись        расшифровка подписи

                             ________________ _____________________

                                подпись        расшифровка подписи

                             ________________ _____________________

                                подпись        расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова