Приложение N 8. Заявление о возврате выданной заявителю путевки (курсовки)

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении органами
местного самоуправления муниципальных
районов и городских округов Краснодарского края,
осуществляющими переданные государственные
полномочия Краснодарского края по организации
оздоровления и отдыха детей, путевок (курсовок)
родителям (законным представителям) для детей

                                   _________________________________

                                   Начальнику уполномоченного органа

                                    (должность, инициалы, фамилия)

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                    фамилия, имя, отчество заявителя

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   _________________________________

                                   выдан ___________________________

                                   _________________________________

                                   почтовый адрес __________________

                                   _________________________________

                                   тел. (обязательно) ______________

Заявление
о возврате выданной заявителю путевки (курсовки)

Я, ________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество заявителя

возвращаю путевку (курсовку) N _______________, выданную для ребенка

____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

в __________________________________________________________________

   наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

с периодом пребывания с __________ по ____________ 20__ года

в связи с _________________________________________________________

                  причина возврата путевки (курсовки)

"____"________ 20__ года    __________________ _____________________

                                  подпись       расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова