Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 23 ноября 2017 г. N 1814
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении
органами местного самоуправления
муниципальных районов и городских
округов Краснодарского края,
осуществляющими переданные государственные
полномочия Краснодарского края
по организации оздоровления и отдыха
детей, путевок (курсовок)
родителям (законным представителям)
для детей
(с изменениями от 23 ноября 2017 г.)
___________________________________
Начальнику уполномоченного органа
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
документ, удостоверяющий личность
___________________________________
выдан _____________________________
___________________________________
почтовый адрес ____________________
___________________________________
тел. (обязательно) ________________
Заявление
Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в 20__
году
(выбрать вид оздоровления из предложенного, нужное подчеркнуть)
для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере;
для санаторно-курортного лечения в санаторной организации (без
сопровождения);
для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с
родителями;
для амбулаторного лечения в бальнео- или грязелечебнице
по профилю заболевания _____________________________________________
только для санаторно-курортного или амбулаторного лечения
моего ребенка ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка
Сведения о рождении ребенка:
____________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении
____________________________________________________________________
место государственной регистрации свидетельства
Сведения о заключении или расторжении брака (в случае если фамилия
родителя не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о
рождении ребенка):
____________________________________________________________________
фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении
____________________________________________________________________
дата заключения или расторжения брака
____________________________________________________________________
место государственной регистрации свидетельства
Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я
буду уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру
телефона, указанному мной в заявлении. Информация об отказе от
предложенной путевки (курсовки), полученная посредством телефонной
связи, вносится в автоматизированную информационную систему "Учет
реализации прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае",
и является основанием для предоставления предложенной путевки
(курсовки) следующему по очереди лицу.
Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не
получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации
оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.
Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту отдыха и
оздоровления ребенка и обратно, в том числе питание ребенка в пути,
осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).
Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку к
месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, за его жизнь и
безопасность в пути несет родитель (законный представитель).
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление
заведомо недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных,
необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и
восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных,
краевых органов государственной власти и органов местного
самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на
обработку и использование моих персональных данных и персональных
данных ребенка.
"___" _________ 20___ года ______________ _______________________
подпись заявителя расшифровка подписи заявителя
Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах
приняты "___" ________________ 20____ года "_____" час. "_____" мин.
_______________________ ___________________ _____________________
должность подпись должностного Ф.И.О. должностного
должностного лица лица уполномоченного лица уполномоченного
уполномоченного органа органа (МФЦ) органа (МФЦ)
(МФЦ)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Линия отреза
Расписка-уведомление
Заявление и документы, представленные ______________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
для постановки на учет на получение путевки (курсовки) ребенка
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения
Принял | |||
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления |
Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
|
|
|
|
Начальник отдела организации |
Ю.С. Скорюкова |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.