Приложение N 3. Расписка о получении путевки (курсовки)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении органами
местного самоуправления муниципальных
районов и городских округов Краснодарского края,
осуществляющими переданные государственные
полномочия Краснодарского края по организации
оздоровления и отдыха детей, путевок (курсовок)
родителям (законным представителям) для детей

Расписка
о получении путевки (курсовки)

Я, _________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

          серия, номер, кем выдан и дата выдачи документа

(по поручению заявителя ___________________________________________)

                                    Ф.И.О. заявителя

получил(а) путевку (курсовку) N ____________________________________

для ребенка ________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в _________________________________________________________________,

   наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

с периодом пребывания с ____________ по ________ 20__ года

и памятку заявителю (получателю) путевки (курсовки).

   В случае возврата данной путевки (курсовки) обязуюсь в течение

1 рабочего дня в письменном виде уведомить о причине возврата путевки

(курсовки)

____________________________________________________________________

                     наименование уполномоченного органа

   В течение 5 рабочих дней после окончания периода пребывания

ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления обязуюсь вернуть

отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) в ___________________

____________________________________________________________________

               наименование уполномоченного органа

Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости.

Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку к месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, за его жизнь и безопасность в пути несет родитель (законный представитель).

Мне разъяснено, что в случае установления факта представления мною заведомо недостоверных, подложных сведений, документов я обязан(а) перечислить полную стоимость путевки (курсовки) на счет министерства.

"____"________ 20__ года    __________________ _____________________

                                  подпись       расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова