Приложение N 6. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении органами
местного самоуправления муниципальных
районов и городских округов Краснодарского края,
осуществляющими переданные государственные
полномочия Краснодарского края по организации
оздоровления и отдыха детей, путевок (курсовок)
родителям (законным представителям) для детей

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

____________________                        "__"__________ 20__ года

 место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                   реквизиты документа, которым образована комиссия

________________________________________________ комиссия в составе:

1. _________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

2. _________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

3. _________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя

утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) _____________

для ребенка ________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

фактически пребывавшего в __________________________________________

____________________________________________________________________

  наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

в период с ______________ по ________________ 20____ года.

Приложение: справка организации отдыха детей и их оздоровления,

подтверждающая факт оказанных услуг ребенку по путевке (курсовке)

с указанием фактического срока пребывания ребенка на 1 л.

                            __________________ _____________________

                                  подпись       расшифровка подписи

                            __________________ _____________________

                                  подпись       расшифровка подписи

                            __________________ _____________________

                                  подпись       расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова