Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги и документов

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 23 ноября 2017 г. N 1814

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении
управлениями социальной защиты
населения министерства труда
и социального развития Краснодарского
края в муниципальных образованиях
путевок (курсовок) родителям
(законным представителям)
для детей
(с изменениями от 23 ноября 2017 г.)

                                 ___________________________________

                                       Руководителю управления

                                    (должность, инициалы, фамилия)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                   фамилия, имя, отчество заявителя

                                 документ, удостоверяющий личность

                                 ___________________________________

                                 выдан _____________________________

                                 ___________________________________

                                 почтовый адрес ____________________

                                 ___________________________________

                                 тел. (обязательно) ________________

                               Заявление

   Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в

  20__ году

  (выбрать вид оздоровления из предложенного, нужное подчеркнуть)

   для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере;

   для санаторно-курортного лечения в санаторной организации (без

сопровождения);

   для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с

родителями;

   для амбулаторного лечения в бальнео- или грязелечебнице

по профилю заболевания _____________________________________________

только для санаторно-курортного или амбулаторного лечения

моего ребенка ______________________________________________________

               фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

Сведения о рождении ребенка:

____________________________________________________________________

       серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

        место государственной регистрации свидетельства

Сведения о заключении или расторжении брака (в случае если фамилия

родителя не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о

рождении ребенка):

________________________________________________________________

фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

____________________________________________________________________

                дата заключения или расторжения брака

____________________________________________________________________

            место государственной регистрации свидетельства

   Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я

буду уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру

телефона, указанному мной в заявлении. Информация об отказе от

предложенной путевки (курсовки), полученная посредством телефонной

связи, вносится в автоматизированную информационную систему "Учет

реализации прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае",

и является основанием для предоставления предложенной путевки

(курсовки) следующему по очереди лицу.

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не

получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации

оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

   Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту отдыха и

оздоровления ребенка и обратно, в том числе питание ребенка в пути,

осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

   Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку к

месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, за его жизнь и

безопасность в пути несет родитель (законный представитель).

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

заведомо недостоверных сведений.

   Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых

для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения

отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых

органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и

использование моих персональных данных и персональных данных

ребенка.

"___" _________ 20___ года ______________ _______________________

подпись заявителя расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах

приняты "___" ________________ 20____ года "_____" час. "_____" мин.

_______________________   ___________________  _____________________

должность должностного   подпись должностного   Ф.И.О. должностного

 лица управления (МФЦ)  лица управления (МФЦ)  лица управления (МФЦ)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                                        Линия отреза

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ______________________________

                          фамилия, имя, отчество заявителя

для постановки на учет на получение путевки (курсовки) ребенка

____________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Фамилия, инициалы должностного лица управления (МФЦ)

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова