Приложение N 3. Акт об отказе заявителя от получения путевки (курсовки) для ребенка, являющегося инвалидом

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении
управлениями социальной
защиты населения
министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
в муниципальных образованиях
путевок (курсовок) родителям
(законным представителям)
для детей

Акт
об отказе заявителя от получения путевки (курсовки) для ребенка, являющегося инвалидом

_______________________             " ___ " _____________ 20___ года

    место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                  реквизиты документа, которым образована комиссия

________________________________________________ комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

3.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя

отказался(ась) от получения путевки (курсовки)

для ребенка, являющегося инвалидом

____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

в __________________________________________________________________

    наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

с периодом пребывания с ______________ по ______________ 20____ года

в связи с __________________________________________________________

              причина отказа от получения путевки (курсовки)

                            ________________ _______________________

                                 подпись       расшифровка подписи

                            ________________ _______________________

                                 подпись       расшифровка подписи

                            ________________ _______________________

                                 подпись       расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова