Приложение N 7. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении
управлениями социальной
защиты населения
министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
в муниципальных образованиях
путевок (курсовок) родителям
(законным представителям)
для детей

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

______________________              " ____ " ____________ 20___ года

  место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                   реквизиты документа, которым образована комиссия

________________________________________________ комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

3.__________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                     Ф.И.О. заявителя

утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) _____________

для ребенка ________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

фактически пребывавшего в __________________________________________

                              наименование и адрес организации

                               отдыха детей и их оздоровления

в период с ______________ по ______________ 20___ года.

Приложение: справка организации отдыха детей и их оздоровления,

            подтверждающая факт оказанных услуг ребенку по путевке

            (курсовке) с указанием фактического срока пребывания

            ребенка на 1 л.

                              _______________ ______________________

                                   подпись      расшифровка подписи

                              _______________ ______________________

                                   подпись      расшифровка подписи

                              _______________ ______________________

                                   подпись      расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова