Приложение N 10. Акт о возврате выданной заявителю путевки (курсовки)

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении
управлениями социальной
защиты населения
министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
в муниципальных образованиях
путевок (курсовок) родителям
(законным представителям)
для детей

Акт
о возврате выданной заявителю путевки (курсовки)

____________________                 " ____ " ___________ 20___ года

место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                  реквизиты документа, которым образована комиссия

________________________________________________ комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

3.__________________________________________________________________

                           должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                      Ф.И.О. заявителя

получивший путевку (курсовку) N ________________________ для ребенка

____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

в __________________________________________________________________

    наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

с периодом пребывания с ______________ по ______________ 20____ года

вернул ее ___________________________________ без объяснения причин.

            дата возврата путевки (курсовки)

                               _____________ _______________________

                                  подпись      расшифровка подписи

                               _____________ _______________________

                                  подпись      расшифровка подписи

                               _____________ _______________________

                                  подпись      расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова