Приложение N 2. Образец заполнения о выдаче справки об очередности в списке граждан

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Предоставление информации об
очередности предоставления жилых
помещений на условиях
социального найма"

Образец заполнения

	Начальнику управления по жилищным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар
	А.Н. Рудю
	от гражданина(ки)						Иванова
							(фамилия)
	Ивана
	(имя)
	Ивановича								,
	(отчество)
	зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:
	350000, г. Краснодар
	(почтовый индекс, населённый пункт,
	ул. Красная, 111, кв. 1
	улица, номер дома, корпуса, квартиры)
	тел.	89189189189, 2112112
	паспорт серия				0001	номер		123123
	выдан		ПВС УВД Западного округа
	города Краснодара
	дата выдачи			29.11.2000

Заявление

Прошу выдать справку об очередности в списке граждан, категорий муниципальной подведомственности, состоящих на учёте в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в муниципальном образовании город Краснодар мне/моей семье из 3 человека, состоящих на учёте в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в муниципальном образовании город Краснодар совместно со мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание
1.	Иванов Иван Иванович	14.08.1964	заявитель
2.	Иванова Светлана Николаевна	02.03.1967	супруга
3.	Иванов Артем Иванович	17.08.2010	сын

Я индивидуально / с указанными членами моей семьи принят на учет в качестве нуждающегося / нуждающихся в жилом помещении.

Я являюсь членом семьи и состою совместно с

Ивановым Василием Федоровичем

(Ф.И.О.)

(в составе семьи) на учёте в качестве нуждающихся в жилых помещениях. Сообщаю о наличии / отсутствии документа, подтверждающего принятии на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях по списку граждан

постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 26.07.2012 N 3242

"О принятии В.Ф. Иванова, И.И. Степанова, С.Н. Ивановой, А.И. Иванова на учёте граждан в

качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Сообщаю о наличии / отсутствии документа, подтверждающего прохождение перерегистрации граждан, состоящих на учёте в качестве нуждающихся в жилых помещениях

уведомление о принятии гражданина на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении от 03.06.2016

N 1312

Сообщаю о наличии / отсутствии сведений о перемене фамилии, имени, отчества

перемена фамилии со Степанова Ивана Ивановича на Иванова Ивана Ивановича

Сообщаю о наличии / отсутствии сведений об изменении адреса регистрации по месту жительства

перемена адреса с ул. Гидростроителей, 1, кв. 2 на ул. Красная, д. 111, кв. 1

Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения соответствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения соответствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Приложение: 3 документов, необходимых для рассмотрения заявления, на 9 листах.

		Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи
		И.И. Иванов	И.И. Иванов
Место для оттиска штампа		(Ф.И.О.)
о дате и времени принятия
заявления со всеми		(Ф.И.О.)
необходимыми документами
		(Ф.И.О.)
		"29" ноября 2016 г.