Приложение N 1. Форма заявления о выдаче справки об очередности в списке граждан

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Предоставление информации об
очередности предоставления жилых
помещений на условиях
социального найма"

Форма заявления

                            Начальнику управления по жилищным вопросам

                            администрации муниципального образования

                            город Краснодар

                            __________________________________________

                            от гражданина(ки) ________________________

                                                    (фамилия)

                            __________________________________________

                                              (имя)

                            __________________________________________,

                                            (отчество)

                            зарегистрированного(ой) по месту

                            жительства по адресу:

                            __________________________________________

                              (почтовый индекс, населённый пункт,

                            __________________________________________

                              улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                            тел. _____________________________________

                            паспорт серия __________ номер ___________

                            выдан ____________________________________

                            дата выдачи ______________________________

Заявление

Прошу выдать справку об очередности в списке граждан, категорий муниципальной подведомственности, состоящих на учёте в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в муниципальном образовании город Краснодар мне/моей семье из ________ человек, состоящих на учёте в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в муниципальном образовании город Краснодар совместно со мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

Я индивидуально / с указанными членами моей семьи принят на учёт в

качестве нуждающегося / нуждающихся в жилом помещении.

   Я являюсь членом семьи, и состою совместно с

____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

(в составе семьи) на учёте в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

   Сообщаю о наличии / отсутствии документа, подтверждающего принятии

на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях по списку граждан

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Сообщаю о наличии / отсутствии документа, подтверждающего

прохождение перерегистрации граждан, состоящих на учёте в качестве

нуждающихся в жилых помещениях, ____________________________________

____________________________________________________________________.

Сообщаю о наличии / отсутствии сведений о перемене фамилии, имени,

отчества ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сообщаю о наличии / отсутствии сведений об изменении адреса регистрации

по месту жительства ________________________________________________

____________________________________________________________________

   Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие

на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых данных,

необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения

соответствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых

органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование

моих (наших) персональных данных.

Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) предупрежден(ы) о

последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса

Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных

документах сведений, не соответствующих действительности, а также об

ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного кодекса

Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: ________ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на _____ листах.

                                                      Подписи

                                          заявителя и всех дееспособных

                                                 членов его семьи

Место для оттиска штампа                     _________________________

о дате и времени принятия                            (Ф.И.О.)

заявления со всеми                           _________________________

необходимыми документами                             (Ф.И.О.)

                                             _________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         "____" ___________________ г.