Приложение N 11. Акт об аннулировании путевки

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, путевок
в санаторно-курортные
организации

Акт
об аннулировании путевки

_____________________                  "___"_____________20_____года

  место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                  реквизиты документа, которым образована комиссия

_________________________________________________комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

3.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                фамилия, имя, отчество заявителя,

                                          дата рождения

не прибыл в ________________________________________________________

              наименование и адрес санаторно-курортной организации

в установленный путевкой N _________________ период пребывания

с ________________________ по ______________________ 20_______ года.

В связи с тем, что путевка N ____________________________ стоимостью

___________________________________________________ рублей, выданная

сумма указывается прописью

_____________