Приложение N 2. Заявление о постановке на учет

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, путевок
в санаторно-курортные
организации

	Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия)
	фамилия, имя, отчество заявителя
	документ, удостоверяющий личность
	выдан
	почтовый адрес
	тел. (обязательно)

Заявление

   Прошу поставить меня на учет на получение в 20___ году путевки

в санаторно-курортную организацию по профилю заболевания ___________

____________________________________________________________________

   Мне разъяснено, что о наличии путевки я буду уведомлен(а) только

посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в

заявлении. Информация об отказе от предложенной путевки, полученная

посредством телефонной связи, является основанием для предоставления

предложенной путевки следующему по очереди лицу.

   При извещении меня о наличии путевки и в случае моего согласия на

ее получение обязуюсь оформить санаторно-курортную карту.

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года

не получал(а) бесплатных путевок.

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

заведомо недостоверных сведений.

   Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых

для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения

отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых

органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и

использование моих персональных данных.

"___"__________20___года __________________ ________________________

                             подпись              расшифровка

                            заявителя          подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на ______ листах

приняты "___"_________20___года "____" час. "____" мин.

______________________ ______________________ ______________________

должность должностного