Приложение N 4. Акт об отказе заявителя от получения путевки

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, путевок
в санаторно-курортные
организации

Акт
об отказе заявителя от получения путевки

_____________________                  "___"_____________20_____года

  место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                  реквизиты документа, которым образована комиссия

________________________________________________ комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

3.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                        Ф.И.О. заявителя

отказался(ась) от получения путевки в ______________________________

____________________________________________________________________

        наименование и адрес санаторно-курортной организации

с периодом пребывания с ______________ по ______________ 20____ года

в связи с __________________________________________________________

                    причина отказа от получения путевки

                         _________________ _________________________

                              подпись          расшифровка подписи

                         _________________ _________________________

                              подпись          расшифровка подписи

                         _________________ _________________________

                              подпись          расшифровка подписи

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова