Приложение N 12. Акт возврата не выданных заявителям путевок

Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, путевок
в санаторно-курортные
организации

Акт
возврата не выданных заявителям путевок

_____________________                  "___"_____________20_____года

  место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                  реквизиты документа, которым образована комиссия

_________________________________________________комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

3.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что в связи с _________________________________

                                       причина невыдачи путевок

путевки с N _______________________ по N ___________________________

в __________________________________________________________________

           наименование и адрес санаторно-курортной организации

с периодом пребывания с ______________ по ______________ 20____ года

стоимостью __________________________________________ рублей каждая,

                   сумма указывается прописью

выданные __________________________