Приложение. Заявление о возврате задержанного транспортного средства

Приложение
к приказу министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Краснодарского края
от 24.08.2017 N 400

                                 ___________________________________

                                   (наименование юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя)

                                 от ________________________________

                                   (Ф.И.О. собственника транспортного

                                      средства, доверенного лица)

                                 ____________________________________

                                   (паспорт или иной документ,

                                     удостоверяющий личность)

                                 ____________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                 проживающего по адресу: ____________

                                 ____________________________________

                                  (заполнить в случае проживания не

                                         по месту регистрации)

                                 номер телефона: ____________________

Заявление
о возврате задержанного транспортного средства

   Прошу Вас выдать мне транспортное средство марки ________________,

имеющее государственный регистрационный знак _______________________,

идентификационный номер (VTN) ______________________________________,

свидетельство о регистрации транспортного средства _______ _________,

                                                   (серия)  (номер)

выданное ___________________________________________________________,

                       (дата выдачи, кем выдано)

собственник (представитель) транспортного средства: ________________

                                                       (Ф.И.О.,

____________________________________________________________________

 место регистрации, место проживания (в случае, если различается с

              местом регистрации), номер телефона)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

перемещенное на специализированную стоянку на основании протокола

задержания ___________ N ___ от ________________.

(серия) (номер)

   Мне разъяснено, что согласно части 11 статьи 27.13 КоАП РФ лицо,

привлечённое к административной ответственности за административное

правонарушение, повлекшее применение задержания транспортного средства,

оплачивает стоимость перемещения и хранения задержанного транспортного

средства в сроки и по тарифам, которые устанавливаются уполномоченным

органом исполнительной власти Краснодарского края в области

государственного регулирования тарифов.

"___" ________ 20__ г.  ____________  ______________________

                          (подпись)        (расшифровка)

Я, ________________________________________________ (далее - Субъект)

                      (Ф.И.О.)

даю согласие _______________________________________________________

               (наименование юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя)

(далее - Оператор), зарегистрированному по адресу: _________________

___________________________________________________________________,

на обработку персональных данных, указанных в абзаце 1 настоящего

заявления, на следующих условиях:

   1. Оператор осуществляет обработку персональных данных исключительно

в целях взыскания задолженности за перемещение и хранение задержанного

транспортного средства, возникшей в соответствии с частью 11 статьи

27.13 КоАП РФ.

   2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия, имя, отчество; паспортные данные;

контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий); адрес места

регистрации; адрес места проживания; сведения о транспортном средстве.

   3. Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных

данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий:

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее

описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в

Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях,

установленных нормативными документами вышестоящих органов и

законодательством.

   4. Настоящее согласие действует бессрочно.

   5. Субъект по письменному запросу имеет право на получение

информации, касающейся обработки его персональных данных (в

соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона "О персональных данных").

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

"О персональных данных", права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

"___"_________ 20__ г.       ___________ ____________________

                              (подпись)    (расшифровка)