Приложение N 3. Анкета Слушателя "Школы здоровья"

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 11.08.2017 N 3704

                    Анкета Слушателя "Школы здоровья"

  Дата ____________________________________________________________

  ФИО _____________________________________________________________

  Тема Школы здоровья _____________________________________________

  1 .Ваш пол ______________________________________________________

  2. Ваш возраст __________________________________________________

  3. Откуда Вы узнали о школе здоровья?

  A. От медицинского работника

  Б. От родственников или знакомых

  B. Из объявления

  4. Сколько раз Вы планируете посетить Школу здоровья?

  A. Один раз

  Б. Два - три раза

  B. Больше трех раз

  5. Была ли прослушанная информация полезна для Вас?

  А. Да

  Б. Нет

  6. Будете ли Вы соблюдать рекомендации, полученные при посещении

  Школы здоровья?

  А. Да

  Б. Нет

  7. Какая тема Школы здоровья была бы еще интересна для Вас?

_________________________________________________________________

Подпись __________________

Начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края

И.Н. Вязовская