Приложение N 5. Заявка на участие в XIX Кубанского фестиваля православных фильмов "Вечевой колокол"

Приложение N 5

Утверждено
приказом министерства культуры
Краснодарского края
21.07.2017 N 403

Заявка
на участие в XIX Кубанского фестиваля православных фильмов "Вечевой колокол"

Номинация _________________________________________________________

Название фильма ___________________________________________________

Продолжительность (хронометраж) ___________________________________

Дата создания _____________________________________________________

Сведения об ангоре:

Фамилия. Имя. Отчество ____________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

образование _______________________________________________________

род занятий _______________________________________________________

Сведения об авторском коллективе:

год создания коллектива ___________________________________________

количество человек ________________________________________________

Сведения о членах авторского коллектива:

Фамилия. Имя, Отчество ____________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

образование _______________________________________________________

род занятий _______________________________________________________

Контактные данные:

мобильный телефон _________________________________________________

E-mail ____________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Приложение к заявке _______________________________________________

Согласен (согласна, согласны) на использование моего (нашего)

фильма в некоммерческих учебных и просветительских целях.

Согласен (на) на обработку, включая сбор, систематизацию,

хранение, использование, уничтожение моих следующих персональных

данных: фамилия, имя, отчество; адрес проживания; место учебы,

работы и занимаемая должность: номер телефона:

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан): других данных,

необходимых для выполнения функций оргкомитета XIX Кубанского

фестиваля православных фильмов "Вечевой колокол".

Дата заполнения анкеты

______________________

________________

(личная подпись)

Начальник отдела библиотечной, музейной и кинодеятельности министерства культуры Краснодарского края

Т.В. Мячина