Приложение N 2. Заявление на компенсацию расходов на проезд в реабилитационный центр для инвалидов по зрению

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение компенсации расходов
на проезд в реабилитационные центры
для инвалидов по зрению (туда и обратно)"

                                      Руководителю управления

                                      социальной защиты населения

                                      министерства труда и

                                      социального развития

                                      Краснодарского края

                                      в _________________ районе

                                      от ________________________

                                                  (фамилия)

                                      ___________________________

                                              (имя, отчество)

                                       проживающего (и) по адресу

                                      ___________________________

                                      ___________________________

                                      ___________________________

                                 Заявление

     Прошу назначить компенсацию расходов на проезд в

реабилитационный центр для инвалидов по зрению (туда и обратно) в

_________________________________________________________________

     (место нахождения и наименование реабилитационного центра)

по маршруту _____________________________________________________

                     (указать начальный остановочный пункт)

_________________________________________________________________

                      (указать конечный остановочный пункт)

   Назначенную компенсацию прошу перечислять

в ______________________________________________________________.

   (почтовое отделение связи, наименование кредитной организации,

                          номер счета получателя)

     О наступлении обстоятельств, влияющих на право получения

компенсации, обязуюсь известить управление социальной защиты

населения (изменение места жительства и др.).

"____" ____________ 20___ г.                       ______________

                                                      (подпись)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________

Регистрационный N заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник отдела организации адресного предоставления льгот и субсидий в управлении

Н.И. Ролик