Приложение N 3. Заявление на компенсацию расходов на проезд в реабилитационный центр для инвалидов по зрению (туда и обратно) как лицу, сопровождавшего инвалида 1 группы

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение компенсации расходов
на проезд в реабилитационные центры
для инвалидов по зрению (туда и обратно)"

                                      Руководителю управления

                                      социальной защиты населения

                                      министерства труда и

                                      социального развития

                                      Краснодарского края

                                      в _________________ районе

                                      от _______________________

                                                 (фамилия)

                                       _________________________

                                              (имя, отчество)

                                      проживающего (и) по адресу

                                      __________________________

                                      __________________________

                                      __________________________

                                  Заявление

       Прошу назначить компенсацию расходов на проезд в

реабилитационный центр для инвалидов по зрению (туда и обратно

 как лицу, сопровождавшего инвалида 1 группы

________________________________________________________________,

                             (ФИО инвалида 1 группы)

проживающего ___________________________________________________,

                    (указать место жительство инвалида 1 группы)

в _______________________________________________________________

        (место нахождения и наименование реабилитационного центра)

по маршруту _____________________________________________________

                      (указать начальный остановочный пункт)

_________________________________________________________________

                     (указать конечный остановочный пункт)

   Назначенную компенсацию прошу перечислять

в ______________________________________________________________.

  (почтовое отделение связи, наименование кредитной организации,

                      номер счета получателя)

       О наступлении обстоятельств, влияющих на право получения

компенсации, обязуюсь известить управление социальной защиты

населения (изменение места жительства и др.).

"__" _________ 20__ г.                             ______________

                                                      (подпись)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы

ГР. _________________________________________________________

Регистрационный N заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник отдела организации адресного предоставления льгот и субсидий в управлении

Н.И. Ролик