Приложение N 2. Форма заявления о включении в состав лицензионной комиссии для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирным и домами в Краснодарском крае

Приложение N 2

Утверждена
постановлением главы
администрации (губернатора)
Краснодарского края
от 06.09.2017 N 671

Форма заявления
о включении в состав лицензионной комиссии для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирным и домами в Краснодарском крае

                                    Главе администрации (губернатору)

                                    Краснодарского края

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)

                                    ________________________________

                                                 кандидата)

                                    ________________________________

                               Заявление

   Прошу Вас включить меня в состав лицензионной комиссии для

обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора

по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

в Краснодарском крае (далее - Лицензионная комиссия). В этих целях

сообщаю о себе следующие сведения:

   Фамилия _________________________________________________________.

   имя _____________________________________________________________.

   Отчество (при наличии) __________________________________________.

   Дата и место рождения ___________________________________________.

   Паспортные данные _______________________________________________

____________________________________________________________________.

   Сведения об образовании квалификации (учебное заведение и

полученная квалификация) ___________________________________________

____________________________________________________________________.

   Сведения об отсутствии, обстоятельств, препятствующих включению

кандидата в состав Лицензионной комиссии:

   наличие (отсутствие) у кандидата неснятой или непогашенной

судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней

тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления _______________________;

   наличие (отсутствие)" у кандидата административного наказания в

виде дисквалификации за совершение правонарушений, предусмотренных

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях,

_____________________________________________________________________;

   наличие (отсутствие) у кандидата психического "расстройств",

наркомании или алкоголизма __________________________________________

_____________________________________________________________________;

   признание кандидата недееспособным или ограниченно дееспособным

по решению суда, вступившему в законную силу, _______________________

_____________________________________________________________________;

   нахождение (отсутствие нахождения) кандидата в браке или в близком

родстве с руководителем уполномоченного органа (является родственником:

по прямой восходящей и нисходящей линии, полнородным и неполнородным

(имеющими общих отца или мать) братом или сестрой), усыновителем

руководителя или усыновленным руководителем) _________________________

______________________________________________________________________;

   пребывание кандидата и (или) лица состоящего с ним в близком родстве

или свойстве (родителей, супруга, детей, братьев, сестер, а также братьев,

сестер, родителей, детей супруга и супругами детей), в должности члена

совета директоров (наблюдательного совета) или иного коллегиального

органа управления, члена коллегиального исполнительного органа,

единоличного исполнительного органа, а также осуществление им

полномочий в организации (у индивидуального предпринимателя),

деятельность которой связана с управлением многоквартирными домами,

а равно если кандидат и (или) лицо, состоящее с ним в близком: родстве

или свойстве, является учредителем (одним из учредителей) подобной

организации ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

   Контактная информация (телефон, факс, почтовый адрес электронной

почты (при наличии)): _________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

   Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" (далее также - Закон о персональных данных), а

именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи

3 Закона о персональных данных.

   На получение в электронной форме информации по вопросам рассмотрения

настоящего заявления согласен (адрес электронной почты:

______________________) / не согласен (нужное подчеркнуть).

"____"________________ г. ______________ / _____________________

          (дата)            (подпись)      (Ф.И.О. кандидата)

Руководитель государственной жилищной инспекции Краснодарского края

Д.В. Трушкова