Приложение N 2. Заявка на участие в спортивно-оздоровительной смене "Краевая военно-спортивная игра "Зарница"

Приложение N 2
к положению
об организации и проведении
спортивно-оздоровительной смены
"Краевая военно-спортивная
игра "Зарница"

Заявка
на участие в спортивно-оздоровительной смене "Краевая военно-спортивная игра "Зарница"

Муниципальное образование _______________________________________

Название команды ________________________________________________

Образовательное организация (ВПК) _______________________________

_________________________________________________________________

   (полное название организации (ВПК), адрес, телефон)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Домашний адрес (индекс)	Организация	Допуск врача
1	Иванов Иван Иванович	10.08.99	350038 г. Краснодар, ул. Северная, 55	ВПК "Старт" МОУ СОШ N 2 г. Краснодара
2
3
4
...
11	Руководитель команды

Всего допущено к соревнованиям _____________ человек

_________________            _______________________

 (подпись врача)              (расшифровка подписи)

Руководитель организации    ___________   _____________________

                             (подпись)    (расшифровка подписи)

Руководитель ОДМ (ОУО)      ___________   _____________________

                             (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________ 2017 г.

Руководитель государственного казенного учреждения "Центр патриотического воспитания молодежи Кубани"

С.С. Мальцев