Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к положению, определяющему политику
департамента по обеспечению деятельности
мировых судей Краснодарского края,
в отношении обработки и защиты
персональных данных

			Руководителю департамента по обеспечению деятельности мировых судей Краснодарского края О.И. Буцкому
			Ул. Новокузнечная 67, г. Краснодар, 350015
			от
			ФИО, адрес, наименование и номер документа,
			удостоверяющего личность, дата выдачи документа
			выдавший орган
Заявление
Я,						, даю согласие
	(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
департаменту по обеспечению деятельности мировых судей Краснодарского края (далее - департамент) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение таких персональных данных, как: фамилия, имя, отчество; прежние фамилия, имя, отчество, а также дата, место и причина изменения; число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна); гражданство (в случае изменения указать дату и причину, прежнее гражданство); семейное положение (если вступали в брак, указать с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись); образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому); послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание, почетное звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов, номер и дата указа Президента Российской Федерации); профессиональная переподготовка, повышение квалификации, стажировка (место и период обучения); степень владения иностранными языками и языками народов Российской Федерации; классный чин федеральной государственной гражданской службы, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной службы, квалификационный разряд федерального государственного служащего, воинское звание, специальное звание, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника (кем и когда присвоены); наличие судимости у близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также у мужа (жены), в том числе и бывших (когда и за что); наличие допуска к государственной тайне, оформленного за период работы, службы, учебы (наименование организации, форма, номер и дата); выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) с указанием периодов, должностей, наименований и адресов организаций (в том числе за границей); государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда); близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие (степень родства, фамилии, имена и отчества (в том числе прежние), даты и места рождения, места работы и должности, домашние адреса (адреса регистрации, фактического проживания, а также откуда и когда прибыли); близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, степень родства, с какого времени проживают за границей); ходатайство о выезде за границу Российской Федерации; пребывание за границей (когда, где, с какой целью); отношение к воинской обязанности и воинское звание, наименование военного комиссариата, в котором состоит на воинском учете; домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания), номер телефона (домашний и (или) мобильный) либо иной вид связи; места проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях) с указанием периодов проживания и адресов проживания и регистрации); паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения); заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего назначению на должность государственной гражданской службы, подтвержденное заключением медицинского учреждения; отсутствие медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, подтвержденное справкой медицинского учреждения; сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера (в том числе супруги (супруга) и несовершеннолетних детей); сведения о дисциплинарных взысканиях; иные сведения, в отношении меня, связанные с назначением на должность государственной гражданской службы. Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с назначением на должность государственной гражданской службы (профессиональной деятельностью и непосредственно связанных с ними отношений), для реализации полномочий, возложенных на департамент действующим законодательством. Я ознакомлен(а), что: 1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока пребывания в должности государственной гражданской службы; 2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме; 3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"; 4) после увольнения с государственной гражданской службы (перевода на другую должность государственной гражданской службы в другую организацию, персональные данные хранятся в департаменте в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации, или могут быть направлены по соответствующему запросу в другую соответствующую организацию, где я буду проходить государственную гражданскую службу. 5) персональные данные, представляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на департамент полномочий и обязанностей. Дата начала обработки персональных данных:
(число, месяц, год)					(подпись)

Начальник отдела правового и кадрового обеспечения департамента

О.М. Яковенко