Приложение N 2. Направление в диспансерно-поликлиническое отделение ГБУЗ "Клинический онкологический диспансер N 1" министерства здравоохранения Краснодарского края

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 27.11.2017 г.N 5339

Направление N ___
в диспансерно-поликлиническое отделение ГБУЗ "Клинический онкологический диспансер N 1" министерства здравоохранения Краснодарского края

(350040, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146/ ул. Бургасская, 13;.

 ост. "Университет", трамвай N 4, 5, 8, 20, 22,

троллейбус N 7,12, 20, маршрутное такси N 12)

Телефон предварительной записи: (861) 233-66-04 Дата:_____________ Время:__________ Кабинет:__________ Убедительная просьба явиться к назначенному времени!

ФИО больного________________________________________________________

Дата рождения_____________ Адрес больного___________________________

Паспорт (серия, номер)______________________________________________

Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер)______________________

Наименование страховщика ___________________________________________

Место работы________________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Диагноз при направлении ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель направления:___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выписка из истории болезни (начало заболевания, первые

признаки, течение болезни, проведенное обследование и

лечение, протокол операции, протоколы эндоскопических

исследований, результаты лечения, результаты лечения,

контрольные анализы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Клинические анализы: общий ан. крови

(включая тромбоциты)

____________________________________________________________________

MОP(RW)____HBsAg_, At HCV __________________________

Общ. ан. мочи________________________________________

Биохимический анализ крови: общ. белок, бел. фракции _______________

общ. билирубин ___, бил. прям. ___, глюкоза _____,

амилаза крови ___

холестерин ____, АЛТ __, ACT ___, ШФ ___,

мочевина ___, креатинин ___.

Время свертывания, протромбиновый индекс __________________________

Мазки на Gn (для больных с онкогинекологической

и онкоурологической патологией )___________________________________

Онкомаркеры ___________

Анализ кала на яйца гельминтов_____________________________________

Рентгенография органов грудной клетки (не позже трех недель)

с предоставлением рентгенограмм____________________________________

ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на оперативное лечение)

___________________________________________________________________

УЗИ области (патология) ___________________________________________

КТ (МРТ) __________________________________________________________

Иметь с собой диски или снимки

Заключение кардиолога (терапевта) _________________________________

___________________________________________________________________

Заключение гинеколога, уролога (для мужчин) _______________________

___________________________________________________________________

Заключение специалиста по сопутствующей патологии _________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ПГИ N ___ дата____20___г. _________________________________________

___________________________________________________________________

ЦИ N __ дата___20___г._____________________________________________

___________________________________________________________________

Иметь с собой стекла и блоки.

Л/нетрудоспособности с КЭК N_______________________________________

от_______________20___г.

Врач-онколог (исполняющий обязанности врача-онколога)

подпись_______Ф.И.О. ______________________________________________

Руководитель ЛПУ___________________Ф.И.О.__________________________

Дата_____________20___г.

М.П.