Приложение. Заявление о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение

Утверждено приказом
министерства топливно-энергетического
комплекса и жилищно-коммунального
хозяйства Краснодарского края
от 12 декабря 2017 г. N 384

                                             Главе администрации

                                             муниципального образования

                                             __________________________

                                           (наименование муниципального

                                            ____________________________

                                                    образования)

                                             __________________________

                                             (Ф.И.О. главы администрации

                                             муниципального образования)

                                             от гражданина(ки)

                                             __________________________

                                                        (фамилия)

                                             __________________________

                                                         (имя)

                                             __________________________,

                                                       (отчество)

                                             зарегистрированного(ой)

                                             по месту жительства по

                                             адресу:

                                             ___________________________

                                                (почтовый индекс,

                                                населенный пункт,

                                             ___________________________,

                                             улица, номер дома, корпуса,

                                                     квартиры)

                                             работающего(ей) в

                                             ____________________________

                                                 (полное наименование

                                             ____________________________

                                               предприятия, учреждения,

                                                     организации)

                                             в должности ________________

                                             ____________________________

                                             номера телефонов: домашнего

                                             _____________________

                                             мобильного _________________,

                                             рабочего____________________

Заявление
о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

   Прошу принять меня/мою семью из ______ человек, проживающих совместно

со мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью при наличии) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

/моего (мою) подопечного(ую)____________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу __________

________________________________________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса,

                                квартиры)

 на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений

по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального

использования.

   Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем)

согласие на получение уполномоченным органом местного

самоуправления любых данных, необходимых для проверки

представленных мною сведений и восполнения отсутствующей

информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций, подведомственных государственным органам или

органам местного самоуправления, а также на обработку и

 использование моих (наших) персональных данных.

   Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных

 пунктом 28 Порядка учета граждан, нуждающихся в предоставлении

жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда

 социального использования, в том числе порядка принятия на этот

учет, отказа в принятии на него, снятия с такого учета,

утвержденного постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 27 октября 2017 года N 811, наступающих

при выявлении в представленных документах сведений, не

соответствующих действительности, а также об ответственности,

предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской

Федерации, за подделку документов.

   Приложение: _____ документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на ______ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи:

1.___________ _________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О.)

2.___________ _________________________________________

     (подпись)                   (Ф.И.О.)

3.___________ _________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

заявления со всеми

необходимыми документами

"___"____________________

Министр

А.М. Волошин