Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата единовременного пособия
в связи со смертью Героя Советского
Союза, Героя Российской Федерации
и полного кавалера ордена Славы"

____________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном

                         образовании края)

                               Заявление

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства______________________________________________

                 (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Документ, удостоверяющий личность: серия _________номер ____________

дата выдачи_________________ кем выдан _____________________________

   В соответствии с Законом Российской Федерации от 15 января 1993

года N 4301-I "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской

Федерации и полных кавалеров ордена Славы" прошу предоставить мне

единовременное пособие в связи со смертью (гибелью),________________

 ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

   Единовременное пособие прошу перечислить (нужное отметить знаком

"v"):

-

в организацию федеральной почтовой связи по месту жительства;

-

на счет, открытый в кредитной организации.

Приложение:

1.__________________________________________________________________ .

2.__________________________________________________________________ .

3.__________________________________________________________________ .

4.__________________________________________________________________ .

5.__________________________________________________________________ .

6.__________________________________________________________________ .

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом (нужное отметить знаком "v")1:

-

при личном обращении в управление социальной защиты населения (выдать на руки);

-

путем направления документа в организацию федеральной почтовой связи по месту жительства;

-

через МФЦ (в случае подачи заявления указанным способом);

-

путем направления электронного документа на адрес электронной почты _____________________________________________________. (указывается адрес электронной почты)

__________________________

(1) В случае невозможности уведомления о принятом решении выбранным способом либо неполучения уведомления в управлении социальной защиты населения в течение месяца, а также не выбора способа уведомления о принятом решении, документ, содержащий сведения о принятом решении направляется через организацию федеральной почтовой связи либо через МФЦ (в случае подачи заявления указанным способом).

"___"_____________20___                ___________________

                                       (подпись заявителя)

Заявление принял: "___"_________20__г. _____________________

                                       (подпись специалиста)

___________________________________________________________________

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр.________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева