Приложение N 6. Акт фиксации утраченного имущества граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации на территории муниципального образования город Краснодар

Приложение N 6
к Порядку формирования и утверждения
в муниципальном образовании город
Краснодар списков граждан Российской
Федерации, пострадавших в результате
чрезвычайной ситуации регионального
и межмуниципального характера на
территории Краснодарского края, имеющих
право на получение единовременной
материальной помощи и единовременной
финансовой помощи в связи с
утратой ими имущества первой
необходимости

Согласовано Начальник управления гражданской защиты администрации муниципального образования город Краснодар ______________ / _________________ (подпись) (Ф.И.О.) "____" _________ 20__ г. М.П.

Утверждаю Глава муниципального образования город Краснодар ______________ / ______________ (подпись) (Ф.И.О.) "____" _________ 20__ г. М.П.

Акт
фиксации утраченного имущества граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, вызванной __________________ из-за _________________, на территории муниципального образования город Краснодар

Адрес места жительства: ____________________________________________

ФИО (собственника жилого помещения) ________________________________

Где утрачено имущество (в жилом помещении или в нежилом помещении)

____________________________________________________________________

Если имущество утрачено в нежилом помещении, требуется указать

наименование этого помещения _______________________________________

Пострадавшие члены семьи собственника и иные пострадавшие граждане,

проживающие и (или) зарегистрированные в жилом помещении (в котором

находилось утраченное имущество)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Перечень утраченного имущества:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение комиссии: имущество утрачено частично/полностью

(ненужное зачеркнуть).

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________ _______________________ __________ ___________

(должность) (фамилия, имя, отчество)  (подпись)   (дата)

Члены комиссии:

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

____________ _______________________ __________ ___________

(должность)  (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

Акт составлен в присутствии собственника (в случае

отсутствия, совершеннолетнего члена его семьи или законного

представителя) жилого помещения:

______________________________ __________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)            (подпись)         (дата)