Приложение N 2. Заявление члена семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации

Приложение N 2
к Порядку формирования и
утверждения в муниципальном
образовании город Краснодар
списков граждан в связи с
гибелью (смертью) члена семьи
в результате чрезвычайной
ситуации регионального и
межмуниципального характера
на территории Краснодарского края

                                    Главе муниципального образования

                                    город Краснодар

                                    ________________________________

                                        (инициалы и фамилия)

                                     _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление

Прошу включить меня, _______________________________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                удостоверяющего личность)

в список граждан, нуждающихся в получении единовременных пособий в

связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайной

ситуации, произошедшей на территории муниципального образования

город Краснодар.

"___" ___________ 20__ г. _________________ ______________________

         (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)