Приложение N 2. Заявление гражданина Российской Федерации, получившего в результате чрезвычайной ситуации вред здоровью

Приложение N 2
к Порядку формирования и
утверждения в муниципальном
образовании город Краснодар
списков граждан Российской
Федерации в связи с получением
вреда здоровью в результате
чрезвычайной ситуации регионального
и межмуниципального характера
на территории Краснодарского края

                                     Главе муниципального образования

                                     город Краснодар

                                     _______________________________

                                          (инициалы и фамилия)

                                     _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление

Прошу включить меня, _______________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

               удостоверяющего личность)

в список граждан Российской Федерации, нуждающихся в получении

единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в

результате чрезвычайной ситуации, произошедшей на территории

муниципального образования город Краснодар.

"___" ___________ 20__ г. _________________ ______________________

         (дата)               (подпись)       (фамилия, инициалы)