Приложение N 4. Заявление граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, на оказание единовременной материальной помощи и (или) на оказание финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 4
к Порядку формирования и утверждения
в муниципальном образовании город
Краснодар списков граждан Российской
Федерации, пострадавших в результате
чрезвычайной ситуации регионального
и межмуниципального характера на
территории Краснодарского края, имеющих
право на получение единовременной
материальной помощи и единовременной
финансовой помощи в связи с
утратой ими имущества первой
необходимости

                                    Главе муниципального образования

                                                     город Краснодар

                                     _______________________________

                                          (инициалы и фамилия)

                                     ______________________________,

                                      (фамилия и инициалы заявителя)

                                     проживающего (ей) по адресу ___

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     Телефон _______________________

                          Заявление

Прошу включить меня, ________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

               удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной

помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества

(имущества первой необходимости), так как жилое помещение, в котором

проживаю я и члены моей семьи, оказалось и пострадало в зоне

чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили

полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1. Жена (муж) ______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь)_______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                 документа, удостоверяющего личность)

3. Отец______________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность)

4. Мать______________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                  удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

              удостоверяющего личность)

6. Утраченное имущество первой необходимости: ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ____________ ___________ г. ______________ ________________

          (дата)                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на

обработку моих персональных данных и персональных данных членов

моей семьи.

"__" ____________ ______ г. _________________ ____________________

         (дата)                  (подпись)    (фамилия, инициалы)